Enero, 2022
En estos días se habla de que la variante Ómicron marca la transición de pandemia a endemia en el escenario covid-19. Sin embargo, si nos atenemos a la definición de ésta y a cómo han evolucionado otras pandemias anteriores, no está claro que estemos en ese punto aún. Como señalan estos dos artículos que ahora reproducimos: para convertirse en endemia, la covid-19 tendría que restringirse a zonas geográficas concretas y en esas zonas producir un número elevado de casos constantemente. O comenzar a producir casos en todo el mundo de modo constante, como los resfriados comunes.
Endemia y estacionalidad, ¿el futuro del coronavirus?
Sergio Ferrer
Los términos “endemismo” y “estacionalidad” son cada vez más utilizados para hacer referencia a la pandemia de covid-19. A veces se asocian incorrectamente con la gravedad de la enfermedad o con el fin prematuro de la pandemia. ¿Qué significan? ¿Encaja el SARS-CoV-2 en estas definiciones? ¿Lo hará algún día?
¿Qué significa que una enfermedad sea endémica?
Una enfermedad es endémica cuando está presente de forma continuada en una población en un área geográfica determinada, según define el libro Principles of Epidemiology in Public Health Practice en su tercera edición. Por ejemplo, la malaria es endémica en muchos países de África, Asia y América.
¿Cuál es la diferencia entre endemia, epidemia y pandemia?
Mientras que la endemia hace referencia a una presencia constante de casos que no superan lo esperado, en una epidemia se produce un aumento, a menudo súbito, en el número de casos por encima de lo que se esperaría en esa área geográfica.
En una pandemia este fenómeno se produce a lo largo de varios países.
¿La covid-19 es endémica?
El coronavirus SARS-CoV-2 se encuentra todavía en la llamada fase pandémica, según el modelo de la OMS de 2005, basado en pandemias de gripes y que fue revisado luego de la de 2009.
Tras las fases 5 y 6 existe una fase interpandémica en la que pueden todavía producirse eventos recurrentes. Por último, se alcanza la fase pospandémica, en la que la enfermedad recupera su actividad a niveles estacionales típicos.
Este modelo está basado en la gripe y no es necesariamente extrapolable a la pandemia de coronavirus actual, cuyo futuro es más incierto.
“Para la covid-19 se han propuesto otros modelos teóricos que intentan contemplar las intervenciones no farmacológicas, como uno en espiral que propone una disminución gradual de las actuaciones de respuesta”, explica Adrián Aginagalde, director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria (España).
¿Será la covid-19 endémica algún día?
“No todas las infecciones respiratorias agudas tienen por qué convertirse en endémicas”, matiza Aginagalde. “El fenómeno es habitual en los virus de la gripe, pero lo desconocemos para los demás, por lo que la fase pospandémica puede contemplar otros escenarios, no sólo la endemicidad”.
“Más allá de la disminución del riesgo y el fenómeno de la novedad que acompaña a la aparición de cualquier enfermedad, no disponemos de precedentes donde un coronavirus haya sido epidémico y posteriormente endémico”, asegura Aginagalde.
El caso del coronavirus responsable del MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio) sería un ejemplo excepcional, “sin transmisión sostenida entre humanos y con un ciclo zoonótico complejo”.
¿Qué significa que una enfermedad sea estacional?
“Podemos hablar de enfermedad estacional cuando su prevalencia está vinculada a una época del año”, explica el climatólogo especializado en salud Dominic Royé, que ha publicado investigaciones sobre este fenómeno en relación con el SARS-CoV-2.
El ejemplo más típico es el de la gripe: aunque circula todo el año, el mayor número de casos se produce en invierno.
Los factores que determinan la estacionalidad son muy variados. “Existen factores ambientales como la temperatura y la humedad que influyen en la transmisión, porque el frío seco ayuda a aumentarla. También factores socioculturales, como el contacto social y la mayor permanencia en interiores”, aclara Royé.
¿La covid-19 es estacional?
De momento el coronavirus ha provocado picos de casos, hospitalizaciones y muertes en momentos dispares del año. Un ejemplo: en España, tras la explosión inicial en primavera de 2020, estos picos se han observado en meses como noviembre, enero, abril y julio.
La siguiente gráfica de los CDC compara las muertes por covid-19 y gripe en los últimos años. Mientras que la segunda aparece de forma casi matemática alrededor de la semana 50, el SARS-CoV-2 ha sido hasta la fecha mucho más caótico.
“Actualmente considero que no es una enfermedad estacional”, explica Royé. “Mientras se produzcan olas de elevado impacto, no veo una tendencia hacia una estacionalidad”.
En el caso de la pandemia de covid-19, Royé ha estudiado otros factores en juego. “La variación en el número de reproducción efectiva explicada por las intervenciones gubernamentales es seis veces mayor que para la temperatura media”, asegura.
En otras palabras: “Los efectos ambientales existen [en el caso del SARS-CoV-2], pero su efecto es moderado y, además, influyen mucho más nuestros hábitos y las intervenciones gubernamentales”.
¿Será la covid-19 estacional algún día?
“Estimar el momento es todavía muy difícil”, comenta Royé, quien considera que este paso se producirá si la covid-19 pasa a ser endémica tras la fase pandémica.
Aginagalde recuerda que el MERS “no parece tener una estacionalidad clara y no ha disminuido su letalidad o morbilidad en general”.
Si se vuelve estacional y/o endémica, ¿significará eso que la covid-19 se ha vuelto más leve?
“La estacionalidad no disminuye la gravedad”, afirma Aginagalde. Explica que muchas pandemias por infecciones respiratorias agudas empiezan “a pie cambiado” en un momento del año que no encaja con su estacionalidad típica, pero que posteriormente se estacionaliza y recrudece en períodos concretos sin que por ello disminuya su gravedad.
“Un ejemplo sencillo de que ser epidémico y estacional no modifica la gravedad lo tenemos en la gripe: la intensidad de la temporada de 2017-18 fue considerable respecto a años previos y no por ello dejó de ser epidémica ni estacional”, añade. En otras palabras, la estacionalidad es una etiqueta que describe la distribución de una enfermedad a lo largo del tiempo sin que esto tenga implicaciones sobre su gravedad o levedad.
Algo similar sucede con el concepto de endemismo, que sólo hace referencia a la presencia constante de una enfermedad en una población geográfica. El dengue, la varicela, la malaria, el chagas, la tuberculosis y la viruela son o han sido endémicas en muchas áreas del planeta, en ocasiones a lo largo de miles de años, con independencia de su gravedad.
Pero, ¿los virus no se atenúan con el tiempo?
La idea de que los parásitos evolucionan hacia una coexistencia más o menos pacífica con su hospedador de forma casi predestinada es un dogma ampliamente extendido, pero a menudo criticado por los biólogos evolutivos. Los contraejemplos van del sarampión a la polio, pasando por la rabia y el sida.
Paul W. Ewald, biólogo evolutivo especializado en parasitismo, criticó ampliamente este dogma en su libro de 1994 Evolution of Infectious Disease. “Pocas ideas han sido tan arraigadas en la literatura […] Pocas ideas en ciencia han sido tan ampliamente aceptadas con tan poca evidencia. Y pocas ideas están tan en desacuerdo con los principios fundamentales en los que supuestamente se basan”, escribía. Al hablar de principios se refería a la teoría de la evolución por selección natural.
Las críticas se basan en que la selección natural actúa a nivel del individuo, sin pensar en el bien común de la especie ni en el futuro. Por eso al parásito le da igual lo que le pase al hospedador una vez que se ha transmitido con éxito, por lo que la atenuación no es un destino inevitable. Por ejemplo, en enfermedades como el sida y la covid-19, el virus puede transmitirse mucho antes de que el paciente llegue al hospital.
Cuestión aparte es que la inmunidad poblacional alcanzada contra un patógeno nuevo, a través de infecciones o de vacunas, pueda dar la sensación de que la enfermedad ya no es tan dañina como al principio.
Entonces, ¿cuál es el futuro de la pandemia de covid-19?
“Si siguiera el modelo de la gripe de 1918 se produciría una estacionalización y una reducción en su difusión y gravedad”, comenta Aginagalde, que considera que no es “el mejor precedente” por las extraordinarias circunstancias bélicas en las que tuvo lugar esta pandemia.
“Tampoco parecen extrapolables los casos de las pandemias de gripe de los años 50 y 60, que fueron de corta duración; o la gripe rusa de 1889, que causó un exceso de mortalidad durante muchos años después sin perder intensidad en las distintas ondas, al igual que la mayoría de las gripes decimonónicas”.
“Podría ocurrir [que el SARS-CoV-2 termine siendo endémico y/o estacional], pero no tenemos datos en los coronavirus previos que extrapolar y los modelos pandémicos de la gripe tienen limitaciones como para apoyar la afirmación sin atisbo de dudas”, añade Aginagalde. “Hay que responder con sinceridad que lo deseamos, pero lo desconocemos”.
[Fuente: agencia SINC.]
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Ómicron: ¿se convertirá la covid-19 en una enfermedad endémica?
Matilde Cañelles López / María Mercedes Jiménez Sarmiento / Nuria Eugenia Campillo
En estos días se habla mucho de que la nueva variante Ómicron marca la transición de pandemia a endemia en el escenario covid-19. Sin embargo, si nos atenemos a la definición de “endemia” y a cómo han evolucionado otras pandemias anteriores, no está claro que estemos en ese punto aún. Ni tan siquiera que se vaya a alcanzar.
¿Cómo diferenciar una epidemia, una pandemia y una endemia?
Para anticipar si covid-19 se va a convertir en una endemia, primero debemos saber qué son una endemia, una epidemia y una pandemia. Aunque el tema no está libre de controversia, podemos definir estos tres términos como sigue:
⠀⠀• Epidemia: ocurrencia en una comunidad o región de casos de una enfermedad o comportamientos específicos relacionados con la salud claramente superiores a lo que normalmente se puede esperar.
⠀⠀• Pandemia: es una epidemia que ocurre en un área muy amplia, cruza las fronteras internacionales y generalmente afecta a un gran número de personas.
⠀⠀• Endemia: aparición recurrente de una enfermedad, trastorno o agente infeccioso nocivo en un área geográfica o un grupo de población. También puede referirse a una prevalencia alta crónica de una enfermedad en dicha área o grupo.
Es decir, una endemia se caracteriza por la presencia de un número elevado de casos de manera continuada. Por ejemplo, el VIH, además de ser pandemia, también es endémica en algunas zonas de África. Aquí vemos la progresión del número de casos a nivel mundial hasta 2019:
Y aquí la distribución de muertes en distintos países en el año 2019:
Los coronavirus que producen catarros comunes son considerados endémicos, pero más bien por el número elevado de casos a nivel mundial en cualquier época del año.
¿Podemos comparar la covid-19 con la gripe?
Una enfermedad que se extiende cada año por todo el mundo y está bastante estudiada a nivel epidemiológico es la gripe.
Existen cuatro tipos de virus de la gripe: A, B, C y D. Los virus A y B de la gripe humana causan una epidemia estacional de la enfermedad casi todos los inviernos en ambos hemisferios. Los virus de gripe A son los que suelen causar pandemias.
Las infecciones de gripe por virus C por lo general causan una enfermedad leve y se cree que no causan epidemias humanas. En cuanto a los virus tipo D, afectan principalmente al ganado y hasta ahora tampoco se cree que puedan causar infecciones en humanos.
Los virus de la gripe A se dividen en subtipos según dos proteínas de la superficie del virus: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Existen 18 subtipos de hemaglutinina y 11 subtipos de neuraminidasa diferentes (de H1 a H18 y de N1 a N11, respectivamente).
Aunque se han identificado más de 130 combinaciones de subtipos de gripe A en la naturaleza, principalmente en aves silvestres, posiblemente haya muchas más combinaciones. Surgen porque, cuando dos o más virus infectan a un organismo al mismo tiempo, sufren recombinaciones o intercambio de genes.
Los subtipos de virus de gripe A que circulan habitualmente entre las personas son: A(H1N1) y A(H3N2).
El virus de la gripe nos visita cada año, es estacional, provocando oleadas únicas que coinciden con el invierno en el hemisferio norte, como se ve en este gráfico:
Pongamos un caso para ejemplificar: según el análisis realizado de las epidemias estacionales de gripe en España en lo que va de siglo, el 70 % de las temporadas el pico se alcanzó entre la semana 2 (segunda semana de enero) y la semana 6 (segunda semana de febrero), exceptuando la pandemia de 2009, que fue anómala.
Sin embargo, el virus de la gripe es impredecible y tenemos antecedentes de circulación muy baja a principios de este siglo, en la temporada 2000-01.
Podemos decir que, de momento, el comportamiento epidemiológico de la covid-19 se parece al de la gripe, al ir provocando olas que se extienden por todo el mundo.
¿Se parece el SARS-CoV-2 al virus de la gripe en su capacidad de mutar?
Como todos sabemos, el virus de la gripe evoluciona, y a lo largo de las últimas décadas ha ido mutando. Para conocer la similitud entre los virus de la gripe a efectos de reconocimiento por anticuerpos y así poder diseñar la siguiente vacuna, se utiliza un ensayo llamado IH (inhibición de la hemaglutinación).
Aunque con algunas limitaciones, este ensayo permite comparar la capacidad de los anticuerpos para reconocer los virus actuales de la gripe con respecto a los que circularon en el pasado.
La prueba IH mide con qué efectividad se unen los anticuerpos a una de las dos proteínas, la hemaglutinina (HA) que está en la superficie del virus y tiene las principales zonas de reconocimiento por anticuerpos (llamadas antígenos). Los anticuerpos, al unirse al antígeno, evitan que la proteína se una a los glóbulos rojos formando una red, que es lo que se conoce como hemaglutinación.
Se utilizan soluciones cada vez más diluidas de anticuerpos. Cuando los anticuerpos están muy diluidos y aún así inhiben la hemaglutinación, quiere decir que la similitud de los dos virus que se compara es mayor. Los expertos consideran que dos virus de la gripe son similares si sus titulaciones de IH (es decir, las diluciones a las que son capaces de inhibir la hemaglutinación) difieren en 3 diluciones o menos.
Pues bien, grupos de investigación de diferentes países han cartografiado la similitud antigénica de las variantes del SARS-CoV-2 en comparación con la variante ancestral (D614G) utilizando una metodología semejante.
Se tomaron muestras de 51 pacientes que habían pasado la covid-19 (Figura 5) y se evaluó la capacidad neutralizante de los sueros de los pacientes en un ensayo de neutralización de pseudovirus artificiales creados basándose en la cepa ancestral y las variantes Alfa, Beta, Gamma, Delta y Ómicron.
Con los datos de neutralización obtenidos, se construyó el mapa antigénico del SARS-CoV-2 (Fig. 6a). En el mapa se ve que los sueros de variantes parecidas u homólogas tienden a agruparse alrededor de la cepa infectante. Los virus alfa y ancestrales se agrupan estrechamente en el centro del mapa, mientras que las variantes Beta, Gamma y Delta se encuentran dentro de 2 unidades antigénicas (1 unidad = cambio de 2 veces en el título de neutralización) del virus ancestral, lo que sugiere un alto grado de similitud antigénica.
Para los virus de la gripe, como hemos dicho antes, se considera que las variantes son antigénicamente similares en caso de distancias antigénicas por debajo de 3 o menos unidades antigénicas (Figura 6b). Por analogía, las variantes ancestral, Alfa, Beta, Gamma y Delta pertenecen a un grupo antigénico. Sin embargo, la distancia entre este grupo antigénico y Ómicron es de más de 5 unidades antigénicas, lo que implica que Ómicron representa la primera variante principal nueva de SARS-CoV-2 de amplia circulación.
Por tanto, sabemos que SARS-CoV-2 muta más de lo que esperaríamos al ser un coronavirus. Aunque aún es pronto para comparar su ritmo con el del virus de la gripe.
Cuando surjan nuevas variantes, podremos averiguar si Ómicron es simplemente una fluctuación y el resto de las variantes se quedan cerca del virus original. O si, por el contrario las nuevas variantes ya surgen a partir de Ómicron, con lo que sí nos podríamos acercar a un patrón más semejante al de la gripe.
¿Qué pasará con la covid-19 en adelante?
Como hemos comentado, de momento covid-19 ha ido produciendo olas pandémicas, semejantes a las peores gripes A. Lo vemos en esta figura, que representa la evolución del número de casos desde el comienzo de la pandemia:
Para convertirse en endemia, la covid-19 tendría que restringirse a zonas geográficas concretas y en esas zonas producir un número elevado de casos constantemente. O comenzar a producir casos en todo el mundo de modo constante, como los resfriados comunes.
Con la gran capacidad que está demostrando para producir variantes muy transmisibles que evaden parcialmente la respuesta inmunitaria (por ejemplo, Ómicron), e incluso si ampliamos la definición de endemia hasta abarcar todo el mundo, no se entiende cómo se podría convertir en una endemia a corto plazo.
Por tanto, vemos dos opciones de cara al futuro:
⠀⠀1. Que mediante una vacuna esterilizante consigamos hacer desaparecer al SARS-CoV-2, como ya hicimos en su momento con la viruela, o casi hemos hecho con la polio;
⠀⠀2. Que SARS-CoV-2 siga produciendo oleadas con nuevas variantes y, finalmente, gracias a vacunaciones periódicas, el efecto sobre la salud colectiva sea asumible. Pero esto no sería una endemia, incluso bajo la definición amplia que elimina la restricción geográfica, sino que sería algo más parecido a la gripe.
Como vemos, el hecho de que podamos absorber a la covid-19 sin que cause un revuelo enorme cada cierto tiempo tiene un componente social además de epidemiológico. Es decir, absorberemos la enfermedad en el momento en que el daño que produce a la sociedad cada año se asemeje al de una gripe.
En cualquiera de los dos escenarios que hemos dibujado, lo peor de la pandemia ya ha quedado atrás. De ahora en adelante, se trata de saber a qué tipo de estado de equilibrio llegaremos y cuánto tardaremos en alcanzarlo.
